事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
53件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E14981EA1980751
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析前の準備で本日の受け持ち患者の抗凝固剤、カプラーを付けガスパージを行なった。 穿刺が開始となり、患者の介助...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C770D9EBF54F0E3
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着している患者で、母が付き添いをしていた。起床後普段と違う音に母が気付いて呼吸器回路を調べたところ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EFD5E9939BADCA7
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は、準夜帯始め児のチェック表に基づき呼吸器のチェックをしていた。その後、受け持ちが急遽変更となり、他の看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2154D50320A6C116
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
昼間入院の患者。17時過ぎより、形成外科・救急科の医師合同で壊死した下肢の処置を開始。その後、挿管→緊急Ope...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22B433C152D3E7E4
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝の時点で不動が見られた。視線合わず、発話みられない。主治医へ報告し、脳外科の医師が患者のＤＢＳを確認すると、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23EA7B898686E5A5
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
児は光線療法を行っており、ネオブルーＨｉｇｈの指示が出ていた。本日勤務はじめの確認の際、設定がＨｉｇｈになって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25ACC42531FC390A
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
AMIで入院し、前日CCUより転入してきた患者。50ｍ歩行負荷があり、午前中実施した。 17時過ぎに記録をする...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30D7024050568F5D
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
NO投与中の患者様、長日から夜勤の勤務交代時にNOの残量確認のダブルチェックを行う。残量は40ppm程度。翌日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34C93B9FE76C7B70
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
新生児一過性多呼吸にて入院中の患児に11：00よりネーサ゛ルDPAPを開始したが、 その際に加湿器の電源を入れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42A3E4B5CE5BFB8E
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
シリンジポンプにシリンジをセットする際、シリンジをきちんと装着できていなかったため、側管点滴が開始されていなか...
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