事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
141件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E14981EA1980751
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析前の準備で本日の受け持ち患者の抗凝固剤、カプラーを付けガスパージを行なった。 穿刺が開始となり、患者の介助...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EF8E5DC1E6B71B9
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胆嚢摘出術中にポートの破損に気づいた。破損部位の一部は腹腔内に発見し回収したが、一部は発見できなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H139D09DEBA9AAA93
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓カテーテルの出棟時に酸素を準備したが、酸素ボンベが開いておらず、酸素が流れていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15C557A6FC633891
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
新人看護師の初Y-G器械出しの前立ち（器械出しサポート）をしていた。Drから新人看護師へ６?０ｃ?１プロリンの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H169B2FFEBF70F413
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日の点滴が２時間投与であったことで、９時‐１２時の記載があったにも関わらず思い込みで行動し２時間投与の設定に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H194CBFCB106C90C9
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
4:50ICU入室する。入室時からNO投与開始となり開始時点では三方活栓の向きの確認は実施し投与されていること...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A483B54377B1372
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜帯の3:30頃に呼吸器の不具合により、リーダー看護師とサーボから同機種へと交換を行った。交換前はCPAPモ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B49DEA91918282C
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入室予定の手術後患者の部屋準備を行い、呼吸器を立ち上げ使用前チェックを実施、成人・身長・性別を入力し、セットし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B91CABA99B006AD
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液ポンプの流量設定間違い。ネフローゼ症候群で３日前よりステロイドパルス療法実施中。輸液ポンプ使用しソル・メル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C6FD03F49877CFD
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
挿管して呼吸管理をしていた患児は、気管切開術を受けた。病棟では患児の術中に人工呼吸器の定期点検が必要であったた...
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