事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2230AD0EB1B72576
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
現在、該当患者にはPTが週3回リハビリテーション室にてリハビリを実施している。特発性肺線維症が主疾患であり、常...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28F99382CF24C903
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
14:00 患者Aの透析前体重測定を行う。 14:05 看護師が臨床工学技士Bに通信障害のため、患者情報が透析...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29453ED6984B752F
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
大動脈弁狭窄症疑いにて、CICUに入院となった維持透析患者に対して17:25に透析を開始した。 透析中は気分不...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H326313BF0913240E
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ウロエース清掃時、誤って主電源を切りそのことに気付かなかった。10時頃、ウロエースをエタノールにて清掃していた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44806B560192673D
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胆道ファイハ゛ーの有効滅菌日をふとみたところ、期限がせまっている状況であった。 EOG滅菌で3日‐5日かかるた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44DB256F45939CBE
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
点滴施行中の方を車いすで移動する際に、患者の足で支柱を固定する方法が妥当なのか(上が不安定になる)。輸液ポンプ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4B4F863FA95B7209
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心臓カテーテル術後の患者が16:30帰室し、モニターを装着したが電源を入れ忘れた。B勤帯でも気づかず、20:5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H523776B5C7BF794C
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CECUMの依頼を受け、準備を行ない、17:00よりCECUMを開始した。 次の日にCECUMよりCHDFへ切...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5770013FC28947B6
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
11:30よりリハビリ室で作業療法予定であった。リハビリの時間が迫っていたため、先に車椅子にA型ポンプを取り付...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5825112917FA8012
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
鼻副鼻腔腫瘍摘出術で、1年目看護師の機械出しに前立ちとしてついていた。機械の展開は他の看護師が行い、準備されて...