事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E14981EA1980751
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析前の準備で本日の受け持ち患者の抗凝固剤、カプラーを付けガスパージを行なった。 穿刺が開始となり、患者の介助...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6BF6AAC53F3618AE
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器の不適切使用
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H77522B56D220D8ED
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析条件がイーカムで4時間透析指示であった。10:00透析開始。透析モードをイーカムに切り替えず除水設定を行い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7933DFCB7F6773AA
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
組み立て
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H970E60FB0B52FFD2
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBF7C0C0B4C45CFB1
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
午前の透析開始後(10時05分)、多人数用透析液供給装置の警報(A剤溶解装置の溶解槽1の水位低下、濃度異常)が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC1FC7818B934B61F
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始時機械の運転スイッチ入れようとしたらガスパージ施行していませんという表示が画面に出たことに介助に付いた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD56DCB874452D574
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
臨床工学技士がDBG?02の洗浄予定日にHD2室で洗浄工程を行ったが、自動洗浄を入れるはずが、手動洗浄を入れて...