事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30D7024050568F5D
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
NO投与中の患者様、長日から夜勤の勤務交代時にNOの残量確認のダブルチェックを行う。残量は40ppm程度。翌日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34D7678E9185211D
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管支ファイバー後、人工呼吸器を外し、Tピース酸素3Lにするが、酸素とチューブの接続が外れていた(約4分位)。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40BEEE772E8D56EA
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
AM1:30頃、ペースメーカーの設定を操作している際、電池交換のモニター表示が出たため、電池交換を施行した。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45801DE97F2BEDCB
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニター忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55A3D283E49C2292
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液浄化装置の一部破損。 ＨＤＦ施行患者の隣のベッド移動を手伝う際に、人工呼吸器を移動させた時に、Ｊフックが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5639AD7C9E08DEE6
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺梗塞で挿管・人工呼吸器管理中の患者。出血傾向あり、血性で粘ちゅうな痰が出ていた。そのため、人工呼吸器に加湿器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H565C8DB47A82F5C2
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸腔内出血のため酸素投与下でICUへ入室。入室時から酸素化不良であり、経鼻からマスクへ変更され酸素6L投与にて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E1E7F4F0804CB41
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２２：００頃に人工呼吸器の加湿器へ流す蒸留水を生理食塩液（２５０ｍｌ）にして追加した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C040F83655C5A3A
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は脳梗塞のため外減圧・内減圧術後。意識障害を認め、人工呼吸器管理となっていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H72B54429AFBCD991
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は体外式ペースメーカーを使用しバルーン付き心臓ペーシング用カテーテルが挿入されていた。他看護師がバ゛ルーン...
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