事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02D3A887C156B517
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ペースメーカーの接続外れ。洞不全症候群にて一時ペーシング留置中の患者。モニター波形は自己レートで経過している。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H169B2FFEBF70F413
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
前日の点滴が2時間投与であったことで、9時‐12時の記載があったにも関わらず思い込みで行動し2時間投与の設定に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H194CBFCB106C90C9
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
4:50ICU入室する。入室時からNO投与開始となり開始時点では三方活栓の向きの確認は実施し投与されていること...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A483B54377B1372
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
深夜帯の3:30頃に呼吸器の不具合により、リーダー看護師とサーボから同機種へと交換を行った。交換前はCPAPモ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B49DEA91918282C
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
入室予定の手術後患者の部屋準備を行い、呼吸器を立ち上げ使用前チェックを実施、成人・身長・性別を入力し、セットし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B91CABA99B006AD
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
輸液ポンプの流量設定間違い。ネフローゼ症候群で3日前よりステロイドパルス療法実施中。輸液ポンプ使用しソル・メル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C770D9EBF54F0E3
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着している患者で、母が付き添いをしていた。起床後普段と違う音に母が気付いて呼吸器回路を調べたところ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D805D602B9F38C1
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
輸液ポンプで高カロリー輸液を点滴しており、側管から点滴を施行中であった。輸液ポンプのルート位置変更のため、輸液...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DD7ACE87BD43FA3
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
23時10分入院患者急変、ショックバイタル管理当直にて状況確認、応援。呼吸停止・心停止にて蘇生。心拍再開、部屋...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E4891079C514438
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
カテコラミンの載せ替えをしようと思い、点滴台と点滴コードを整理していたところ、斜め下にさしていたシリンジポンプ...