事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6F24684465E2B463
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
MRI検査時金属の有無を確認せず、金属入りシーネを使用した。ほか看護師が検査だし前に気が付いた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7BB8081D26D5EE3F
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
経管栄養を行っている患者に、看護指示、処方箋を見てパナルジンを食前に投与したが薬剤の溶解が不十分であったため栄...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7BE3B7C83897EAB8
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
【自己管理薬】朝の内服をしたか患者に確認すると、「いつもは8錠なのに今日は16錠で多かった」との発言あり、内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7FEA76D8DCE8DC12
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
5:45頃、声がした為、訪室する患者がベッドサイドに右側臥位の状態で倒れている所を発見する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9010A38924583F8B
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
ワーファリン服用患者の朝食に納豆がついてきたとの連絡あり。 医師の納豆禁のコメント入力がなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H959FB2CA9CA878AD
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
同室患者より「患者が転んでいる」とナースコールあり。患者がベッドサイドで尻餅をついている。「ベッドから下りて、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HABC3BC153B95739B
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
22時レンドルミン内服し、鼾をかいて寝ていた。1時30分過ぎナースコールマットが鳴り訪室。患者は既にベットサイ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAF016C6407EF7F61
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
午後20時25分に隣の部屋より複数の患者が「危ない」と叫んでいたため訪室すると患者が床に座りこんでいるのを発見...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAF7BC50D8EE06A86
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
施設の老朽化。 以前からあったとは思われるので、気付いたらすぐに設備を整えるよう他部門へ依頼する必要があった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB3DFDF7CA14D33A9
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
手術当日、医師と共に点滴介助の際に、読書灯の位置を調整するために動かした途端、読書灯が根元から外れ、患者の枕も...