事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H294B75800C9A78FD
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
患者をMRI検査室に案内する際、病棟の支柱をMRI用と思い込み、そのまま室内へ入れてしまった。患者を寝台に寝か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A6BE1BE50371639
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
溶血していた外来採血の結果値が30分前に送信されており、再採血の結果値も、至急になっているので直ぐに見てもらえ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H40FD194CEF3E34A9
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
血小板抑制剤(プラビックス25mg)内服中の受診者本人から入院ドックにあたり、内服中止時期を事前に当院に電話連...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4DC869265B702EFB
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
検査担当の看護師や放射線科レジデントが、「前立腺ルーチン」の検査はダイナミック撮影を行うということを理解してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H52AE7E37800C9630
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
14時30分に救急病棟より転入し、一般指示に尿量測定1回/1日あり。翌日深夜帯で排尿してある尿器をかたづけた際...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6A4953D313862542
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
腹部MRI撮影でお腹周りの大きい方を撮影する際、患者の身体とコイルが機器内で密着し患者を機器外へ出せなくなった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H86D3256B60642060
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
造影MRIの指示だったが、患者が咳をしており、確認すると喘息の既往があった。 医師へ確認すると造影なしのMRI...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8A36E52D6CA87C9F
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
MRI検査のため上記患者が、病棟看護師と脳外ドクターとともにMRI対応ストレッチャーに乗って出棟してきた。スト...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8D892A16549F9B87
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
意識消失・嘔吐のため緊急入院した患者。精査のため16時頃よりホルター心電図計を装着していた。翌日MRIより呼び...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA24E919D18D8E6B5
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
両手関節CT撮影にて,上肢を挙上し左右同時に撮影した。撮影終了後、画像処理(MPR)を左右別々に作成していたと...