事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H040901919A1B6B84
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
【今期のテーマ】 頭頸部MRI検査時、頚部の検査中に影響が出たため、やむを得ずBody coilで検査を行った...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0483C09453C93EEC
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
病棟患者の至急のMRI検査のオーダーあり、10:30頃検査可能なめどがたったため、ICUに10:50着での検査...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0516358088D958AD
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
病棟から車椅子でMRI検査室へ出向。その後、MRI検査室で介助を行っている看護師が、MRI入室前の問診票の記入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A96C764E81402BD
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
MRをとる患児であった。末梢ルートの確保をし、MRに出棟した。MR 室にて、確認のとき、末梢ルートを確保したシ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H197263B71A68FB3A
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
・血糖測定実施の旨をワークシートにメモしていたが、実施済と未実施の区別がついておらず、未実施の業務があることに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A0548B2A5D7FC2E
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
検査担当看護師が、事前に患者に対してチェックリストを用いて、金属の確認を行った。入室前に、技師が口頭で確認した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25D470E302D522CE
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
【MRI】肺癌の遠隔転移検索のため頭部造影MRIを施行中、脳内にある金属を発見。主治医に問い合わせると、SAH...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H294B75800C9A78FD
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
患者をMRI検査室に案内する際、病棟の支柱をMRI用と思い込み、そのまま室内へ入れてしまった。患者を寝台に寝か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2CDC49E34646D359
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
子宮体癌により骨盤のMRI検査がオーダーされていた患者において、依頼科医師の連絡忘れによる撮影未実施が発覚した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3146B5B33626948F
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
MRI単純撮影のため、看護師が患者へ「MRI検査室入室前チェックリスト」を使用し、患者へ金属類の有無を確認。患...