事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03420042DC8524C0
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
慢性呼吸不全にて入院中、中心静脈ポート挿入され、点滴を実施していた。患者よりナースコールあり、訪室するとポート...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H092156023C4E4A26
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
18時40分頃、トイレに行きたいと訴えあり、ポータブルトイレへ2人介助のもと移乗した。ポータブルに座っている間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H38F7BB8C3EC61DCC
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ナースコールがあり訪室するとポータブルトイレに座っている状態で、「ダラダラーっと流れる感じがしたからお通じかと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4161E6651C2B4C53
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
中心静脈ラインの閉塞
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H69DD8F458647B35A
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
A棟でMRIでダイナミック造影のある患者に、前室でルート確保後生食ロックし、撮影室に誘導。医師が接続されている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7E346081D2C0EAAB
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
放射線技師が小児の造影MRI予定患者のルート確保がされていないことに気づき看護師は連絡を受けた。整形外科外来に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H82E8EF5519D98C01
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
発見時より、約1時間前(3時30分位)巡視時、点滴残約120ml位であった。点滴の速度を6時に切り換えられるよ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H873D5DDEBF52560B
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
緊急カテ(AMI)で呼び出し出勤。 医師のセット開け介助中に患者が入室。 予定カテのように、点滴刺入部や接続部...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9347084DF60A945C
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
訪室するとヘパリンを持続点滴で投与中の末梢ルートを自己抜去しているのを発見する。再挿入する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H997F3AC4C75AADC5
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ヘパリン持続投与中の患者。23時ごろビームセンサー感知で訪室するとルート切断し、下半身裸の状態でベットサイドに...