事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H018B44E843E79F61
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ICU内服薬のオーダーが当直帯に入ったが、確認を怠り、当日近時にICUへ送るための調剤を行わなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C6B7A3F16E744B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理中の患者。夕方、他看護師にて4日前の夕分の内服がされていないことの報告を受ける。 医師に状況報告し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02F98967E884AFCE
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時からの基剤の流量間違い。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0325C7992750AAC7
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
腹膜透析の透析液(ミットペリック250)の隔壁を開通せずに注入し始めた。透析液を半分以上注入したところで患者本...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0530AE0907154894
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
切除不能進行性非小細胞癌の治療後、食欲不振・多形紅斑のため加療目的で入院中の患者。朝食後・寝前薬としてアレロッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0715E1788140A6CF
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
デュロテップパッチがはがれており、患者に与薬が出来ていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0925712256EE67E0
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時30分頃より、朝投与予定のロセフィンを投与開始。ロセフィンが10ml程度入った所で透析のため出棟する。そ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B9E56DF855E09D8
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
準備室2にてドルミカム25A全てをアンプルカットし、トレイに載せて置いた。処置台下の引き出しから注射器とルート...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13A90FC6289DE19C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
既往歴に緑内障がある患者へ対し、ブスコパン錠内服の指示を受け内服させてしまった。内服後、MRI出棟時に緑内障が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13C3095F54FE8147
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
せん妄に対して、レジデントがセロクエル100mg 1x眠前を2日分処方、翌日に自分で追加分としてセロクエル50...