事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
86件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02811E9FCC4B40DC
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤で担当し、昼はワーファリンとラシックスの2剤のみの与薬であった。内服準備の際、昼から再開となるワーファリン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05E3927C45452854
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07C3797056B4E048
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の薬を確認する際、前日から中止のはずのバイアスピリンに実施入力がされていた。残薬を確認すると１錠足りず、内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F19F235C49AF52E
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
頭部外傷・認知症の患者。長日勤帯で夕食後の薬を準備していた。ワーファリンを内服されていたため準備したが、朝食後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F9EB849B8712E4E
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
300ｍL/6Hの指示が出ていた。このような指示を受けた機会がなかったにもかかわらず、リーダーに報告・相談をし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1691ADAC64E54DB0
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示の見落としと確認をおこったった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1890FC32485F084F
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血圧調節のために塩酸ジルチアゼムが持続点滴の側管より開始となった。当日の医師の指示コメントにヘルベッサー３Ａと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A6BD806F0698FAF
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
OP予定の患者。7日前の指示コメントにて「手術4日前〜ワーファリン中止しヘパリン開始」の指示あり。OP前である...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26F6A6B3134C78D6
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
20時に新人看護師が担当し準備した内服薬を投与直前にメガオークにて確認。その際目視のみで確認をすませ、新人に投...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2799400E1A01F40E
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
採血データをみてワーファリン量をコントロールし内服していた患者がいた。当時、日勤でDrにデータ確認後、内服量変...
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