事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02E66A7F7861CD7A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
紅皮症にて皮膚科入院となり、夕食前よりインスリン(アピドラ3?3?3?0・ランタス眠前6単位)開始となった。担...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19B9D37B777EFB0A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗生剤を加薬して投与の指示であったが、輸液のみ投与した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2631587B38AB4F67
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時に、デスモプレシンの処置をワークシートに掲載しなかった為、7日間見落とされ実施されなかった為、一時的に患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26F6A6B3134C78D6
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
20時に新人看護師が担当し準備した内服薬を投与直前にメガオークにて確認。その際目視のみで確認をすませ、新人に投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35EDAA0DE863E0D1
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方期間で内服薬の残数が1包多いことに気が付いた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H38E214739498B52A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
23時頃、定期処方をおろす為、カートと処方戔の紙を合わせた所、今週のカートがないため確認したところ、ダムの中に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H390C3F3792ECFA06
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者1は遅出業務でプレドニンの指示受けをし、プレドニン(5mg)6錠/分2(朝4錠,昼2錠)でセットした。当...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H48D4B398A7D398ED
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後に服用指示の内服薬を与薬しなかった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4B48312E1E1E9B4F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H597C738A521B8D57
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
配合変化を起こす薬剤を側管から投与した