事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
124件

1/13
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014F07781FA9A429
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
グリオスチン錠を調剤すべきところにグリチロン錠を調剤し払いだした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AE893341D04C70E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤中に患者の緑指示が出されていることを発見。内容を確認すると、前日の夜勤中に実施した点滴が混注のままになって...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10060C53B844DE77
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
8月上旬の3日間の内服薬が配薬をし忘れて、内服できていなかったことに、次の日患者が気づき発覚した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11C06E1EC8C07087
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
リーダーが退院準備の時に持ち込み麻薬のアンペックがあることを把握しておらず、退院時チェックリストの麻薬欄には×...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1713ED87283F1743
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
外泊中、ヒューマログの残量がなくなり、患者自己判断でランタスを増量投与した。帰院後、本人より訴えがあり発覚した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H184B85D8557497F9
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
クラビット内服治療中、昨日は2錠1×であったが、本日から1錠1×へ変更になっていたが、思い込みで2錠服用させた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H187A8662FDA45D10
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
右THAの手術施行。術後2日目、ベット上安静中であった患者様。体位交換時、本人のシーツの下に何時のか不明の内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1993C0FA5B40508D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴本体のソルデム3AGを点滴静注で滴下中であった。指示でソルデム3AGを一時停止し、ロセフィン静注を側管で滴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C3908C1D6741633
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
病室への出張透析の患者で、透析時「ネスプ40μgと60μg静脈注射」の指示があったが、CEへの連絡と準備忘れの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2631587B38AB4F67
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時に、デスモプレシンの処置をワークシートに掲載しなかった為、7日間見落とされ実施されなかった為、一時的に患...