事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
66件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H029200A9F437C538
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
13：15 腹膜透析ダイアニールツインバック1．5％1．5L施行のため、本人にバックをわたす。 14：20 ナ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A576380123D0FE
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
環境整備時に机を拭いていたら、半分に割れた眠剤があった。持参薬を提出していなかったので看護師は把握していなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06F63887429E6CA3
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自宅では内服自己管理の患者だった。夕方の内服でプレタールと間違ってバイアスピリンを内服されていた。20時30分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10A3F7EB702465C4
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理できない。病棟の内服自己管理練習用箱で管理してもらうよう一緒にセットし指導したが、昼食後「薬飲みま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1713ED87283F1743
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外泊中、ヒューマログの残量がなくなり、患者自己判断でランタスを増量投与した。帰院後、本人より訴えがあり発覚した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18DC276120F219CC
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
検査前の中止指示忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H191A7537FD99AFED
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理されている患者であった。看護師は、患者が内服後に空ヒートで内服確認をしている。これまで内服間違いは...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2814167635A84BF3
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9：20 深夜帯看護師の申し送りにて、昨日日中付き添いの妻が、本人の内服薬を触っていたとの情報あり。 10：0...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D17BAA9938689E7
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後に服用指示の内服薬を夕食後に服用していた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DB97EF0255189E3
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬自己管理されていた患者で、自分でも内服後に薬袋にチェックして確認されていた。朝に看護師が内服残数確認する...
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