事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D1264B1E8DD02A5
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Aより、本日昼から服用のウルソがないと報告を受けた。確認すると前日付けで3日分処方されており、控の処方箋が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A320CCC6660570F
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
キロサイドの投与時、接続部から薬液が漏れていた。 漏れた薬液の量は少量であり残りの分は続けて投与した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H307B10FA47ED2E06
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻薬投与終了後の残薬の漏れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4633A5391A96582A
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は、ルート確保し点滴を開始するため、物品をワゴンの上に乗せ、患者のいる通路を進んだ。そこで、物品が不足し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4882C426713B7EFE
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
バイアスピリン・オメプラゾール・メインテート２錠・アイトロール・ジルチアゼムの一包化された朝分の薬を、朝と昼の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6642300844388BAE
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10：00 ソルデム３Ａ注、アデラビン９号注の点滴を開始する。当事者がクリップをとめ忘れる。この際、患者に点滴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7AEBE97BFB0B31B8
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日の日勤看護師による分薬時ダブルチェックをしており残数の確認も夕食後のらんに記載されているが、朝食時と夕食時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H882E545DEDAA8043
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃瘻造設後、絶食中の児で、中心静脈からフィジオ３５を６０ｍｌ／ｈで持続点滴を施行する指示のところ、ソルデム３Ａ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H98C1A56859DECAC4
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD4DB314AB09E38CF
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
情報収集中、１１日前から2日ごとに交換するフランドルテープが３日前から交換されていないことに気づいた。状況確認...
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