事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1691ADAC64E54DB0
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示の見落としと確認をおこったった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31AB0B414BCE2868
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後９日目．ソルデム３Ａ＋パントール１Ａを８０ｍｌ／ｈで左前腕から投与中の患者．３時巡視時に点滴が落ちきってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H394F5B818EB9072D
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３時頃定時観察に行った頃患者の点滴の刺入部が出血していたところを発見する．他看護師に確認してもらったところ点滴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6792EDD3A5EFDEE7
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は透析を受けられており、透析日の昼食は毎回延食にしていた。本日も透析があり、14：00頃帰室されたため血糖...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H882E545DEDAA8043
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃瘻造設後、絶食中の児で、中心静脈からフィジオ３５を６０ｍｌ／ｈで持続点滴を施行する指示のところ、ソルデム３Ａ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H90ED4F9A8D01E0B9
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析開始時に、回路注しなくてはならない抗凝固剤（リザルミン）を透析終了時まで気付かず注入し忘れてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9AE4601334A76795
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師により、適宜採血にて凝固検査を行いながら、ワーファリンの量を調整していた。 凝固検査予定の日であり、その日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9F55C2E980F6ACF6
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA88D6F2248A337A2
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
知識不足。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD0776200B167500E
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
17時30分 薬剤部により毒薬の保管状況確認が実施された。 確認の結果、毒薬エスラックス50mg1V不足の指摘...
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