事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FF93A9E75362134
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来患者に処方を行ったが、プリンターに薬の引換券を放置した。患者は処方薬を貰わずに帰宅した。翌日看護師が、プリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2396EC5090886A99
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
本体に混注するノボヘパリンが4Vと指示が出ていたが、本来は4mlであった。当日朝、来棟していた心外のA医師が指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28A7EE98F96A5FB1
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗凝固剤点滴の過剰投与。ヘパリンナトリウム点滴7500単位、生食250mlを24時間かけて流量との指示あり看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2ED6543F3BE398C7
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
新規入院患者の抗生剤をミキシングした。その直後、医師より、「3cc足して下さい」指示を受ける。点滴投与しオーダ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F3B1D9FEE7F0E0A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服再開予定だあったワーファリンが再開されていない事に3日後の深夜で気付いた。内服は自己管理中であり、術後中止...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31B4C1191F808917
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来で入院ベッド空き待ちの状態であった。循環器内科の医師が起床時内服の処方(コバシル・バイアスピリン・オメプラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32BC39EF82148791
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時からアシクロビル250mg1V+生理食塩液100ml1瓶が開始となった。生理食塩液100ml1キットを準...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H354E98DF13BCDE29
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
指示が整理されていたにも関わらず、指示を見落とした。 指示の確認は朝の情報収集時しか行わなかった。 情報収集が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D0967CE706FD156
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
肝膿瘍に対する造影MRIの同意書への誤記入
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4432913958C8091F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖測定およびインスリン注射の中止指示にも関わらず実行