事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0080527FBFD831BA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時の持参薬を預かっていたが、入院後処方内容が変更になったため中止薬として預かっていた。退院時、患者に返却す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H018B44E843E79F61
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ICU内服薬のオーダーが当直帯に入ったが、確認を怠り、当日近時にICUへ送るための調剤を行わなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04AA2068AF01BF3B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
治療のためエストラサイト内服していた。脳浮腫あり健忘みられるため看護師管理中だった。当事者は普段と違うチームを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0530AE0907154894
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
切除不能進行性非小細胞癌の治療後、食欲不振・多形紅斑のため加療目的で入院中の患者。朝食後・寝前薬としてアレロッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0715E1788140A6CF
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
デュロテップパッチがはがれており、患者に与薬が出来ていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07352012005D437F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
予定日超過により分娩誘発中の患者が、食事摂取不可能であったためソルデム3AG輸液の追加あり。当事者と関連スタッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0795DFF8847407A5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
緊急入院の患者の持参薬を看護師管理としてセットする際、朝食後のプレドニゾロン4錠/回を誤って1錠/回でセッティ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B9E56DF855E09D8
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
準備室2にてドルミカム25A全てをアンプルカットし、トレイに載せて置いた。処置台下の引き出しから注射器とルート...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11C06E1EC8C07087
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
リーダーが退院準備の時に持ち込み麻薬のアンペックがあることを把握しておらず、退院時チェックリストの麻薬欄には×...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16E31058C70CFDCC
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者からナースコールがあり訪室すると、12時開始18時終了予定のソルデムとパントールの点滴静注500mlが14...