事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
88件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04AA2068AF01BF3B
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
治療のためエストラサイト内服していた。脳浮腫あり健忘みられるため看護師管理中だった。当事者は普段と違うチームを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0715E1788140A6CF
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
デュロテップパッチがはがれており、患者に与薬が出来ていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H075F32FC174AAB14
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３日前臨時入院。外来処方薬持参あり使用。本日の回診で利尿剤変更になったため、一度自己管理薬を回収して分包し直し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AE893341D04C70E
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤中に患者の緑指示が出されていることを発見。内容を確認すると、前日の夜勤中に実施した点滴が混注のままになって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B2AFA098E2CBE4C
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
悪性リンパ腫の治療として化学療法中。本日５クール目ｄａｙ１により抗がん剤点滴施行。リツキサン投与３０分前に内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F9EB849B8712E4E
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
300ｍL/6Hの指示が出ていた。このような指示を受けた機会がなかったにもかかわらず、リーダーに報告・相談をし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1285CF11066545F5
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６：００頃、０：００からのヘパリンオーダーの間違いに気づき、投与しているシリンジを確認すると、ヘパリンのシリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B449EB964315D6C
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕分の配薬がすべて済んだかカートチェックをしている際、１日配薬の患者の食前薬が薬袋に残っている事に気が付く。ガ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H249758CBEA4089F6
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は、右肺癌で治験目的で入院中の患者。内服薬は、看護師管理で１日配薬であった。昼の休憩から戻ったところ、本日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2631587B38AB4F67
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時に、デスモプレシンの処置をワークシートに掲載しなかった為、7日間見落とされ実施されなかった為、一時的に患...
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