事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0080527FBFD831BA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時の持参薬を預かっていたが、入院後処方内容が変更になったため中止薬として預かっていた。退院時、患者に返却す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0128F36A229461E7
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ペースメーカー植え込み術のため入院時にバイアスピリン休薬の指示が出た ご本人と妻に術前のため抗血小板剤休薬の必...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H018B44E843E79F61
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ICU内服薬のオーダーが当直帯に入ったが、確認を怠り、当日近時にICUへ送るための調剤を行わなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A79CA0E96B2861
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食分の内服セットされていなかったため日勤者に確認すると持参薬処方はされていないが続行と判断し昼食分は内服して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02D3CB420188C5DF
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
自己管理しているメキチシールカプセル、フェロミア、フォリアミン、プロマックを飲み込めないため昨晩に内服していな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02F98967E884AFCE
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時からの基剤の流量間違い。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0715E1788140A6CF
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
デュロテップパッチがはがれており、患者に与薬が出来ていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07352012005D437F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
予定日超過により分娩誘発中の患者が、食事摂取不可能であったためソルデム3AG輸液の追加あり。当事者と関連スタッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H075F32FC174AAB14
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
3日前臨時入院。外来処方薬持参あり使用。本日の回診で利尿剤変更になったため、一度自己管理薬を回収して分包し直し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0ACB50717172A376
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時頃GF・TCF検査のため病棟より患者が内視鏡センターに降りてこられた。検査に誘導し検査準備を行い、患者は...