事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
49件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A79CA0E96B2861
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食分の内服セットされていなかったため日勤者に確認すると持参薬処方はされていないが続行と判断し昼食分は内服して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02E66A7F7861CD7A
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
紅皮症にて皮膚科入院となり、夕食前よりインスリン（アピドラ3?3?3?0・ランタス眠前6単位）開始となった。担...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0795DFF8847407A5
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急入院の患者の持参薬を看護師管理としてセットする際、朝食後のプレドニゾロン４錠／回を誤って１錠／回でセッティ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07AE3B55FF48FC47
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
停留精巣固定術終了し、11時5分帰室する。搬送中より創痛あり、帰室後も創痛増強あり涙ぐんでいた。手術室より鎮痛...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11C06E1EC8C07087
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リーダーが退院準備の時に持ち込み麻薬のアンペックがあることを把握しておらず、退院時チェックリストの麻薬欄には×...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24B05B419D3FCF9D
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21時20分、訪室すると患者から昼と夕の薬を服用していないと報告を受けた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H273AC6161E8DA21C
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
パソコン画面上で単位数を確認したつもりであったが見間違えていた。１４単位と思い込み転記してしまった。医師に指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B1A0308761908D9
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他看護師が，残薬確認の際に食前薬（ノバミン）が１錠多いことを発見する．前日，食前薬を患者管理だと思い，内服の声...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DB13C40C013C7AC
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯で注射交換時、ボックスにプリンクが入っていて施行されていなかったので、先輩看護師に相談し、準備、施行した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32BC39EF82148791
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６時からアシクロビル２５０ｍｇ１Ｖ＋生理食塩液１００ｍｌ１瓶が開始となった。生理食塩液１００ｍｌ１キットを準...
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