事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
42件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0102FB89FD94AD7F
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビーフリード1000ml、パントール3A、アスパラギン酸カリウム10ｍEｑ1筒を混注した物を80/hで輸液ポン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B2AFA098E2CBE4C
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
悪性リンパ腫の治療として化学療法中。本日５クール目ｄａｙ１により抗がん剤点滴施行。リツキサン投与３０分前に内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B5D07CCEC7C3787
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
＜輸液の大量投与＞ソルデム３Ａを８３ｍｌ／Ｈで投与していたところ、８時の時点で残３００ｍｌであったが９時３０分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F9EB849B8712E4E
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
300ｍL/6Hの指示が出ていた。このような指示を受けた機会がなかったにもかかわらず、リーダーに報告・相談をし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1993C0FA5B40508D
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴本体のソルデム３ＡＧを点滴静注で滴下中であった。指示でソルデム３ＡＧを一時停止し、ロセフィン静注を側管で滴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F266F176CFB8184
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８時頃、朝の内服薬を配薬しにいくと、まだ食事途中であったため、机の上に朝の内服薬を置き、後で訪室したときに内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2631587B38AB4F67
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時に、デスモプレシンの処置をワークシートに掲載しなかった為、7日間見落とされ実施されなかった為、一時的に患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H273E8E5D62D860B6
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心内膜炎にて大動脈弁置換術を施行した患者。前日から両足関節以下の点状出血が増悪し、日中よりヘパリン１日投与量２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C7CB66D3A65009B
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム３Ａ輸液を輸液ポンプを用い２０ｍｌ／ｈで滴下中であった。ラジカット点滴静注１００ｍｌを２００ｍｌ／ｈ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H329289835DA7CEAC
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗悪性腫瘍剤投与時に1時間と投与時間が決まっていて、滴下数を計算していたが滴下速度を勘違いした。投与直後に申し...
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