事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00309E3087670B45
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
レミナロンを単独投与するはずが、知識不足にてヴィーンDと投与し混濁した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H018B44E843E79F61
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ICU内服薬のオーダーが当直帯に入ったが、確認を怠り、当日近時にICUへ送るための調剤を行わなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02F98967E884AFCE
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時からの基剤の流量間違い。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0715E1788140A6CF
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
デュロテップパッチがはがれており、患者に与薬が出来ていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B2AFA098E2CBE4C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
悪性リンパ腫の治療として化学療法中。本日5クール目day1により抗がん剤点滴施行。リツキサン投与30分前に内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B5D07CCEC7C3787
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
<輸液の大量投与>ソルデム3Aを83ml/Hで投与していたところ、8時の時点で残300mlであったが9時30分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D87726012DFBF9B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴を投与する際、ルートの接続が緩く1時間後訪室した際、接続部が外れ、点滴がほぼ全量漏れているのを発見し、主治...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F9C894EC4EA9CBA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
左内頚静脈よりCVトリプル挿入。緑ラインよりニカルピン、側管からヘパリン投与。ニカルピンのシリンジポンプの閉塞...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F9EB849B8712E4E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
300mL/6Hの指示が出ていた。このような指示を受けた機会がなかったにもかかわらず、リーダーに報告・相談をし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10A3F7EB702465C4
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理できない。病棟の内服自己管理練習用箱で管理してもらうよう一緒にセットし指導したが、昼食後「薬飲みま...