事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3233E35EC1833B52
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セフマゾン+生食2ポートで投与しようとしたが、セフマゾンが溶解不十分であったために、投与できていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4DA0AF17C4652A29
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脊椎麻酔導入後 血圧50台まで低下あり、医師より口頭でエフェドリン投与指示あり、エフェドリン1A＋生食9ｍｌ溶...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H60F41CDD301B0554
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻酔に使用するアルチバ溶解液を、シリンジポンプにセットしたが、セッティング不十分で床面にこぼれてしまった。 こ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H87A81F0DC3854F1E
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
幼児の手術でありもともと抗生剤のオータ゛ーがなく術前に主治医に抗生剤の有無と抗生剤は何を使用するか何で溶解する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA62FEDA7D3F5B1D1
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖液１８ｍｌにセルシン1Aのミキシングの指示であったが、糖液２０ｍｌでミキシングをした。期待した血圧調整ができ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAE3899F6442A2B07
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
私は早番業務として指示書を見ながら薬を吸薬していた。アトロピン硫酸塩は０．５ｍｇ／５ｍｌの指示が出ていたが、ア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD21133493644C22B
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術の局所麻酔に使用する1％Eキシロカインを使用する指示であったが、ボスミン注射を注射した。 血圧上昇、頻脈、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE54B06FDB7C2C207
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
一時的に舌根が落ちて酸素飽和度が低下した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF70EBDB4C25DA764
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘパリンの過剰投与（腹部大動脈手術で大動脈クランプの際に投与するヘパリン量を通常の約3倍量投与した。直後に気づ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFC4699C343C9532A
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術開始3時間で抗生剤を投与する指示であったが、投与しなかった
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