事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H080A4230A6C01294
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤調剤間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AE893341D04C70E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤中に患者の緑指示が出されていることを発見。内容を確認すると、前日の夜勤中に実施した点滴が混注のままになって...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B9E56DF855E09D8
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
準備室2にてドルミカム25A全てをアンプルカットし、トレイに載せて置いた。処置台下の引き出しから注射器とルート...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12C50F7B002F2CDC
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
虫垂炎の保存で入院していた患者がパス適応し緊急手術となった。 パス適応していたが持続点滴や手術以前・以後のフル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1827E5CB232B3785
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
18:00、血糖測定後にインスリン投与ラヘ゛ルと共に、看護師とタ゛フ゛ルチェックを行う際に期限切れのインスリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2105A9F717DB8538
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後2日目より朝から食事開始内服も(抗凝固剤再開)の指示簿指示があり、指示受けを実施したが(抗凝固薬再開)の部...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2631587B38AB4F67
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時に、デスモプレシンの処置をワークシートに掲載しなかった為、7日間見落とされ実施されなかった為、一時的に患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H271081E43F109DA6
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
右 唾液腺 耳下腺腫瘍摘出術(耳下線浅葉摘出術)ope後1日め。持参の内服再開を主治医に指示棒で確認していた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A8DC2C7A32E5918
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
エルネオパ輸液の処方が出ていた患者。それにKCLを追加する臨時注射箋のオーダーが出たために、薬剤部で混注して払...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2DB13C40C013C7AC
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯で注射交換時、ボックスにプリンクが入っていて施行されていなかったので、先輩看護師に相談し、準備、施行した...