事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
213件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0080527FBFD831BA
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時の持参薬を預かっていたが、入院後処方内容が変更になったため中止薬として預かっていた。退院時、患者に返却す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02811E9FCC4B40DC
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤で担当し、昼はワーファリンとラシックスの2剤のみの与薬であった。内服準備の際、昼から再開となるワーファリン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02FD5AEA2C810445
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プレドニン錠を誤ってプルゼニド錠を調剤した。監査でも見逃され、担当看護師によって発見された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H046CE2A2E6383C27
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者（陳旧性心筋梗塞、慢性心房細動、除細動器植込み後）は循環器内科を定期受診。同科外来主治医のA医師は、同日の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H068C8A216A14E4A9
報告年:
2012
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
内視鏡検査に来られた患者。指示には生検可能とコメントあった。しかし本人が血液がサラサラになる薬を飲んでいたよう...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0706565DBC9C782A
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
消灯後、朝の内服薬をセットするため、配薬ボックスを開けると各食前のインスリンとは別にもう1本インスリンのランタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H075F32FC174AAB14
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３日前臨時入院。外来処方薬持参あり使用。本日の回診で利尿剤変更になったため、一度自己管理薬を回収して分包し直し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BC7E9FE456CDFE1
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過少与薬・投与。脱水・逆流性胃炎・胃癌で入院中の患者。外科手術予定であり、手術２日前にヘンパリン中止の指示有。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C0B11460B45E0CB
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0時の情報収集時、麻酔記録の常用薬朝内服にチェックがなく、後で確認しようとしていたが、他業務に追われているうち...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10525442C19E964B
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯看護師からワーファリン内服量の変更指示の可能性ありと申し送りがあった。配薬する際に再度実施入力にて内服量...
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