事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H169B2FFEBF70F413
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
前日の点滴が2時間投与であったことで、9時‐12時の記載があったにも関わらず思い込みで行動し2時間投与の設定に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22BE676239DFB0A3
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
深夜勤務7時ラウンド中にフィンガーポーを紛失してしまい周辺や対応した部屋を探したが見つからず再購入した。1ヵ月...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H313EAB1AD11BDCE4
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
本日術日の患児。18時にピュレットから抗生剤を投与する。18時半ごろナースコールあり、点滴の接続部外れており床...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F1FB436EA0700F1
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ヴィーンD(HUR4単位点注)80ml/h点滴中の患者。 深夜始業時にて80ml/hが70ml/hになっている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA7D2047317FAAB93
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
HD終了後体重測定において予定より600mLの除水過多を認めた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF37FC1FCF28205FB
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
17時人工鼻から呼吸器へ変更。始業時チェックで加温器の電源の確認を怠った。準夜帯気付かず経過し、深夜勤と交代時...