事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H385D4DA1826F8171
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
除細動を準備し施行したが作動しなかった。すぐに臨床工学技師へ連絡、原因はすぐには分からず急変時だったため、別な...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H466C8E334894D88F
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カテーテル検査室の担当者が造影剤インジェクター用「ゾーンマスターキット」セッティングにおいて未滅菌のサンプル器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5411B472ED9AE04B
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤で手術帰室し人工呼吸器管理中の患者 始業時点検で加湿器の電源が入っていないことに気づかずその後入室時にも気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5639AD7C9E08DEE6
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺梗塞で挿管・人工呼吸器管理中の患者。出血傾向あり、血性で粘ちゅうな痰が出ていた。そのため、人工呼吸器に加湿器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E1E7F4F0804CB41
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２２：００頃に人工呼吸器の加湿器へ流す蒸留水を生理食塩液（２５０ｍｌ）にして追加した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6BF6AAC53F3618AE
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器の不適切使用
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD46EE2154FD92C48
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急外来よりＯ２吹き流しでＩＣＵ入室となった。入室後医師により人工呼吸器管理の指示あり装着となるが、人工鼻使用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD52442351670EA81
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
助産師Aは、新規採用者の助産師B（患者C担当）をフォローしていた。患者Cは妊娠37週5日瘢痕子宮で予定帝王切開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD652F20B0F4C1D9D
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心外のOP後でICUにて人工呼吸器管理をしていた。 待機にて加温加湿チャンバーの温度が上がらないとの連絡があり...
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