事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C6FD03F49877CFD
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
挿管して呼吸管理をしていた患児は、気管切開術を受けた。病棟では患児の術中に人工呼吸器の定期点検が必要であったた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43012E7680E648FA
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胆道ファイバーを使用する時に、滅菌切れに気づいた。 手術で使用すつ前日に、担当看護師、臨床工学技士ともに胆道フ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H74A3238ECE8BB656
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
リハビリ終了後ＳｐＯ２が９４％だったため、モニターをはずし、お迎えを待っていた。看護師が到着し念のためＳｐＯ２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77CF0BA18FDEBE3F
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
紛失
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAD57C0B8E9ECAE73
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
不安定狭心症で冠動脈バイパス術後5日目。リハビリ科へ車いすで受診。診察時立位になったとき車いすが転倒したと医師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB29C1CB164E465A3
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
クリッピング手術中、杉田チタンクリップを使用しようとした際、クリップのロットナンバーが明記されているシールがな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB80652E7EF1BBD04
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者が肺生検の検査に呼ばれた際、急いでいたため体温計を挟みながら検査室へ向かった。そのままポケットに入れてしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBCBC08DF17DD0881
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓カテーテル検査終了後の片付けをしている時に、操作のユニット台の上に液体がこぼれているのを発見する。すぐに拭...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC38A7C8D34D78BF0
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１６時頃ナースコールがあり、他チームの看護師が訪室すると患者の息子から「胸腔ドレーンの電源が切れている。」と報...
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