事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H187A8662FDA45D10
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
右THAの手術施行。術後2日目、ベット上安静中であった患者様。体位交換時、本人のシーツの下に何時のか不明の内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DC99CBF22946D7A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤に急性心筋梗塞の患者を受け持っていた。患者は朝食後にプラビックス錠75mgを1錠内服していた。朝食後、患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3DF23817C66EB7E5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝に内服確認するため訪室する。持参のボックス内に昼と夕食後の内服薬が配薬されていたたため分薬確認を行った。夕食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H412DA8531568E148
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H727A4FB13B439A39
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
濃度変更前のラシグルメニューは0.5ml/hであった。診察後濃度変更しラシグルメニューを1/hでの指示を0.5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H843CE7E8E893AA6C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤帯での出来事である。児は8時・20時にセルセプトの内服を行っていた。便の量が減量しないため20時のセルセプ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9648AB36CADF37B9
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
徐脈頻脈症候群で洞停止みとめペースメーカー植込みとなった患者。既往に心房細動ありPM植込み術後の創部異常の出現...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9833C5152EF605F5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9CBD89DE0A4B8D53
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯で、医師より緊急処方のジェニナック錠(一回2錠内服・1日分)を届き次第内服するように指示を受ける。寝前に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA06415E7D3E5A2EB
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後の薬を配薬した。その際、他患者のナースコール対応を優先し、内服確認を怠った。対応を終え部屋に戻ると、ワー...