事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D85F7737D79BFE1
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
MI1枝病変に対し、CABG施行され術後入室となった患者である。 外科医師より22時からヘパリンの持続投与開始...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1691ADAC64E54DB0
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
指示の見落としと確認をおこったった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2388B5339FDED909
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヘパリン投与中、当日CF、生検予定の患者。朝よりバイアスピリン中止の指示が、前日の17時過ぎに指示コメント入力...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24F2CB3FC5CC400A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3458177243A5ACC3
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
「大きな声が聞こえたからびっくりして,ナースコール押してしまった」とコールで訪室すると患者より言われる。訪室す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H390C3F3792ECFA06
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者1は遅出業務でプレドニンの指示受けをし、プレドニン(5mg)6錠/分2(朝4錠,昼2錠)でセットした。当...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H41A300F9FD574CC6
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42C791FB6C184851
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日より血糖測定×6回となっていた患者。前日まで使用していたスケールは中止となっていた。夜勤帯にて、フリー業務...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H50DB4A36FF66DEF8
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼の休憩に入る看護師から食前の血糖測定を依頼された。血糖値は180でありスケールを使用してヒューマリンRを4単...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6312797FC8171DE3
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
19時頃抗生剤投与時メインの残量が少ない印象を受け速度を再確認する。22時30分頃終了アラームがなりメインの残...