事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H087A5B1360130F1E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
CABG後、ワーファリン内服中の患者。朝のワーファリンをパソコンでダブルチェックした。朝3mg内服し、昼に0....
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B1F738DB175659D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日緊急入院した患者。入院の準備と持参薬を取りに外出して帰院すると、持参薬を家に忘れたとの発言あり。当直医に処...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11F99D8C1CB066B9
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12C50F7B002F2CDC
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
虫垂炎の保存で入院していた患者がパス適応し緊急手術となった。 パス適応していたが持続点滴や手術以前・以後のフル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B449EB964315D6C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕分の配薬がすべて済んだかカートチェックをしている際、1日配薬の患者の食前薬が薬袋に残っている事に気が付く。ガ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27F97F267702D415
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C562F01F3F29E80
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は経管栄養をしていた。看護師は夕方の経管栄養を始める前に薬剤(シグマート)の注入を行わなければならなかった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F3B1D9FEE7F0E0A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服再開予定だあったワーファリンが再開されていない事に3日後の深夜で気付いた。内服は自己管理中であり、術後中止...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3157249E36147621
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はワーファリン、スタンゾーム、フェロミアを1包化して服用していた。医師は処方をする際にワーファリンのPC入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33C6B266D6A8582F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
中止していたワーファリン、バイアスピリンの内服が昼から再開となる。配り忘れないようにワーファリン・バイアスピリ...