事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B2AFA098E2CBE4C
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
悪性リンパ腫の治療として化学療法中。本日５クール目ｄａｙ１により抗がん剤点滴施行。リツキサン投与３０分前に内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38ECA91334C3A9C6
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
担当看護師が、シャワー浴後に静脈路確保するよう研修医に依頼していた。 担当看護師が休憩に入るため、輸液ポンプの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FFAE73C80C5D94B
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴ポンプ、流量が指示量４０mlのところを６０mlに設定されていたが朝からそのことに気付かず患者家族から18時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53A9ECBFC9D33F1A
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９時訪室時、１００ｍｌ遅れており、指示速度４０ｍｌのところを速度２０ｍｌで滴下されていた。指示速度に修正し、一...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H572F2935A976F4E3
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴更新時は臥床していたがその後歩行していたため輸液の速度を速めた。その後滴下確認をしなかったため予定時間より...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6A4ADFAF9CE9A012
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はビーフリード１０００ｍｌを２４時間で輸液されていた。本日６時ごろに訪室したところ、残量は約２００ｍｌであ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6BE4794DC87ECEDC
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術当日の患者。手術後の輸液について、末梢キープの輸液の指示があったにもかかわらず、すべてメイン輸液と思い込み...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6BF30679E29CBE11
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
メイロン静注８．４％入りのソリタＴ４輸液５００ｍｌを時間６８ｍｌ／時で投与していた。１０：４０に点滴を確認した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E86814F126B79AE
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師から、「硫酸プロタミン5mlIV」と口頭指示が出された。硫酸プロタミンをIVしてから、医師にIVしたことを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H785F3E2F054A825F
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１３時３０分家人よりコールがあり「点滴が終わりました。」と報告を受ける。落下速度が５００ｍｌ／Ｈで落下しており...
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