事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E0088543471B23E
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師は昼食後、訪室して1日配薬している患者の薬箱を見ると翌朝の薬（カルブロック）を服用していた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H255651F62B71831C
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼の配薬が遅れてしまった。（内服の内容：ムコダイン、ムコソルバン、アスパラK）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3945D14B7561C8B2
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
多発性骨髄腫で化学療法目的で入院中。既往に洞不全症候群でペースメーカー挿入、心房細動もあり内服治療中の患者。昼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DF09AFF631B0880
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６時投与と時間指定のあるユナシンＳ静注を投与し忘れた。朝の申し送り時にワークシートを確認している最中に他看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43945F5785FAE4D3
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴薬のオーダーあったが薬剤部から上がってきておらず、患者の輸液ポンプが鳴ったため、看護師Bとらくらく参照でダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D37786FBB7A3FFC
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯の看護師が薬の残薬が合わないのに気づき、前日の深夜勤務であったため確認をするとリボトリールの注入忘れが発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B4C909DC42AB0AB
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前立腺生検のためヘパリン投与をおこなっていた。ヘパリンは生検当日０時から終了の指示が出ていたが指示を見落とした...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7E794E101EECF0CE
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
毎回配薬していた患者。13時30分に看護助手より患者の薬が届いていたと報告を受けていたが他の業務に意識がいって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C324E6EE6A69096
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝、朝食後薬をカートより配り、患者が内服した後、夕分を配っている事を日勤リーダーが発見し、指摘を受け気がつく。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC2C099C63C69FF03
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はセフタジムとクリンダマイシンの2種類を朝・夕に実施していた。看護師は朝に、夕のクリンダマイシンを施行する...
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