事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29472F9D6F25E309
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者1は化学療法当日の患者4名を受け持った。これまで化学療法当日の患者を1日に1人しか受け持ったことがなかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H296B05B4D28F308A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
病室が隣り合っている患者2名を受け持っていた。 患者2名とも、CPA蘇生後の患者で挿管管理中、意識レベル3‐2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H40E432933CE9C72F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
治験薬1瓶30日分を、2瓶60日分調剤するところを、誤って1瓶30日分を調剤し、患者へ渡した。その後、患者が自...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5EB9D63D84062784
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
曜日ルーチンである動脈ライン用ヘパリンNa+生理食塩液の点滴バッグを交換した際、交換前のバッグに記載されていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C47D7AAB741C6D9
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜で、夕食後の配薬BOXを確認したところ、プラザキサ110mg1錠が入っていなかった。配薬カートを確認したと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8B559A3276633554
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師が朝食後の内服薬であるアボルブカプセルを配薬し忘れたため、患者が内服できなかった。処方箋に記載されてある...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8BF40CA19B80B5F8
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方期間中であるが、水薬を紛失した。他患者への誤薬はなし
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8EAC9B655C92E6E9
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者からマウスケアの準備を依頼され下膳した。その後栄養管理室から朝食後薬がお膳にのったままであったと電話連絡を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8FE9D8E76DF12D9A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
破損
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBA5AA64938DFCE74
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
2つの診療科から抗凝固薬の処方がされていた。1診療科から中止の指示があったが、2診療科分の処方薬を薬剤室に返納...