事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0080527FBFD831BA
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時の持参薬を預かっていたが、入院後処方内容が変更になったため中止薬として預かっていた。退院時、患者に返却す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0530AE0907154894
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
切除不能進行性非小細胞癌の治療後、食欲不振・多形紅斑のため加療目的で入院中の患者。朝食後・寝前薬としてアレロッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11C06E1EC8C07087
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リーダーが退院準備の時に持ち込み麻薬のアンペックがあることを把握しておらず、退院時チェックリストの麻薬欄には×...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1760B42A9A4D9416
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後で内服終了したパントシン散・酸化マグネシウムの続きの処方が開始待ちで置いてあり、投薬車に入っていなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FF93A9E75362134
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来患者に処方を行ったが、プリンターに薬の引換券を放置した。患者は処方薬を貰わずに帰宅した。翌日看護師が、プリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C8FDA1D0C9C4AC9
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師管理にて配薬している内服薬のうち、ＰＴＰシート処方の薬剤のみ配薬しそびれてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4888F0413B8BF720
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤看護師よりＥＲ患者を引き継ぎ、準夜看護師がＣＴ検査へ出棟。ＣＴ検査後救急病棟へ入院。病棟看護師より外来指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51313FA4106D4435
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食後薬を配薬する際，一包化されているものは配薬したが同じ薬袋に入っていたアルミシートの薬を配薬し忘れた．ダブル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6570B6FFD862AD3A
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時より３日間、カリーユニ点眼薬（老人性白内障治療点眼薬）とヒアレイン点眼薬（角結膜上皮障害治療点眼薬）を点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H818BC981D1447BB6
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後の配薬時、薬袋から薬を取り出し残薬を確認すると、ラミクタール錠１００ｍｇが１錠多いことを発見する。医師に...
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