事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H169B2FFEBF70F413
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日の点滴が２時間投与であったことで、９時‐１２時の記載があったにも関わらず思い込みで行動し２時間投与の設定に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22BE676239DFB0A3
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜勤務７時ラウンド中にフィンガーポーを紛失してしまい周辺や対応した部屋を探したが見つからず再購入した。１ヵ月...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H313EAB1AD11BDCE4
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日術日の患児。１８時にピュレットから抗生剤を投与する。１８時半ごろナースコールあり、点滴の接続部外れており床...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33A2A4D775103D54
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＴＨＡの器械出し業務をしていた。前日業者より器械を受け取り滅菌依頼をした。当日滅菌してある業者器械をあけ準備を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H385D4DA1826F8171
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
除細動を準備し施行したが作動しなかった。すぐに臨床工学技師へ連絡、原因はすぐには分からず急変時だったため、別な...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46299EF62F3D08D5
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
５時にオムツ交換の際に輸液ポンプの積算量とバック内の残量の違いに気づいた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F1FB436EA0700F1
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ヴィーンD（HUR4単位点注）80ml/h点滴中の患者。 深夜始業時にて80ml/hが70ml/hになっている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5411B472ED9AE04B
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤で手術帰室し人工呼吸器管理中の患者 始業時点検で加湿器の電源が入っていないことに気づかずその後入室時にも気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5639AD7C9E08DEE6
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺梗塞で挿管・人工呼吸器管理中の患者。出血傾向あり、血性で粘ちゅうな痰が出ていた。そのため、人工呼吸器に加湿器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E1E7F4F0804CB41
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２２：００頃に人工呼吸器の加湿器へ流す蒸留水を生理食塩液（２５０ｍｌ）にして追加した。
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