事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H139D09DEBA9AAA93
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓カテーテルの出棟時に酸素を準備したが、酸素ボンベが開いておらず、酸素が流れていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D805D602B9F38C1
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液ポンプで高カロリー輸液を点滴しており、側管から点滴を施行中であった。輸液ポンプのルート位置変更のため、輸液...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2154D50320A6C116
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
昼間入院の患者。17時過ぎより、形成外科・救急科の医師合同で壊死した下肢の処置を開始。その後、挿管→緊急Ope...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43012E7680E648FA
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胆道ファイバーを使用する時に、滅菌切れに気づいた。 手術で使用すつ前日に、担当看護師、臨床工学技士ともに胆道フ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44806B560192673D
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胆道ファイハ゛ーの有効滅菌日をふとみたところ、期限がせまっている状況であった。 EOG滅菌で３日‐５日かかるた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F09F9193E47EDB3
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
各勤務交代時。離床センサー作動チェックがされていない
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54230698FED6AB65
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜帯で検温のため訪室し、SpO2測定すると80％後半と低下みられた。酸素カヌラ装着しているが、酸素流量計から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H567A2F0F5C675AE3
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
AED使用時に筐体扉を開けた時にアラームが鳴らなかった。病棟看護師より臨床工学センターへ問い合わせがあり、ME...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7458D07F74415A3D
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11:04 臨床工学技士ＡがECC check施行。 11:18 透析監視装置の静脈圧アラームが作働し、看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77CF0BA18FDEBE3F
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
紛失
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