事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F9C894EC4EA9CBA
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左内頚静脈よりCVトリプル挿入。緑ラインよりニカルピン、側管からヘパリン投与。ニカルピンのシリンジポンプの閉塞...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6312797FC8171DE3
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
19時頃抗生剤投与時メインの残量が少ない印象を受け速度を再確認する。22時30分頃終了アラームがなりメインの残...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H67A8562D974B1C0A
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はCV中だった。本日から輸液がフルカリック1号へ変更になった。医師は70ml/ｈの指示を出したがフルカリッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H727A4FB13B439A39
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
濃度変更前のラシグルメニューは０．５ｍｌ/ｈであった。診察後濃度変更しラシグルメニューを１/ｈでの指示を０．５...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H81443E183C575F10
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５０歳代の腎機能障害の加療目的で入院となった患者。２０時、ＢＰ：１６０台／ｍｍＨｇにて継続指示に従い、血圧コン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H882E545DEDAA8043
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃瘻造設後、絶食中の児で、中心静脈からフィジオ３５を６０ｍｌ／ｈで持続点滴を施行する指示のところ、ソルデム３Ａ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8B85A7976516EF67
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CVP圧が高く、ルート内を確認したところ結晶化しているのを看護師Cが発見する。ラインと点滴内容を確認すると、ヘ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H91A0F06FFA226C77
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師より、ビーフリード500ｍｌ 60ｍｌ/ｈ×3の指示からフルカリック2号 1003ｍｌへ変更と指示あった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9A144127DA206BAB
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯でルート内に気泡が混入していた為、輸液ポンプを停止し、ラインをずらし気泡を取り除いた。 日勤帯のWチェッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA7CC5D0120240C61
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はＣＶＣ（ダブルルーメン）挿入中。一方に２４時間高カロリー輸液、もう片方はアレビアチン投与用に生食が２４時...
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