事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B2AFA098E2CBE4C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
悪性リンパ腫の治療として化学療法中。本日5クール目day1により抗がん剤点滴施行。リツキサン投与30分前に内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12C50F7B002F2CDC
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
虫垂炎の保存で入院していた患者がパス適応し緊急手術となった。 パス適応していたが持続点滴や手術以前・以後のフル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27F97F267702D415
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H38ECA91334C3A9C6
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
担当看護師が、シャワー浴後に静脈路確保するよう研修医に依頼していた。 担当看護師が休憩に入るため、輸液ポンプの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3DF09AFF631B0880
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
6時投与と時間指定のあるユナシンS静注を投与し忘れた。朝の申し送り時にワークシートを確認している最中に他看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3FFAE73C80C5D94B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴ポンプ、流量が指示量40mlのところを60mlに設定されていたが朝からそのことに気付かず患者家族から18時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H41A300F9FD574CC6
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H43945F5785FAE4D3
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴薬のオーダーあったが薬剤部から上がってきておらず、患者の輸液ポンプが鳴ったため、看護師Bとらくらく参照でダ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H47715374E7AE0AD6
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は持続点滴中だった。看護師は10時に輸液更新のため訪室すると同室者である他患者の輸液が掛かっていた。患者は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H53A9ECBFC9D33F1A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時訪室時、100ml遅れており、指示速度40mlのところを速度20mlで滴下されていた。指示速度に修正し、一...