事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1713ED87283F1743
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外泊中、ヒューマログの残量がなくなり、患者自己判断でランタスを増量投与した。帰院後、本人より訴えがあり発覚した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42C791FB6C184851
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日より血糖測定×６回となっていた患者。前日まで使用していたスケールは中止となっていた。夜勤帯にて、フリー業務...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44E0D3F60C19BB5A
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病で血糖測定６回／日で食前食後共にスライディングスケールにてインスリン皮下注の指示あり。日勤で朝食後２時間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50DB4A36FF66DEF8
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼の休憩に入る看護師から食前の血糖測定を依頼された。血糖値は180でありスケールを使用してヒューマリンRを4単...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H553E0C157330E0E3
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アリクストラ皮下注射がカルテ上に終了と記載されていることを知っていたが、処方されており継続施行するものだと思い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H721002EB137FB745
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21時の血糖測定で、DX221。本日から固定インスリン量とスケール指示が変更になっており、21時のみ他の時間と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H97AB2091BC5EDC1E
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自己にて血糖値測定されており、他の看護師が血糖測定をインスリン指示書に血糖値を記入。インスリン指示書を見て血糖...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9EBFFF8EA7AED986
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリン自己注射指導中の患者で、昼のインスリン自己注射ができていたため夕からインスリン注射自立となっていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA34328F3230C12C3
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
17時半、ナースコール対応に追われ、血糖測定と夕のインスリンをするのを忘れて夕食を渡してしまった。19時の検温...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB555953F411190A9
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１９時の時間薬（アルロイドＧ）があったが、経管栄養を１９時前に投与開始した。時間薬を食前薬と把握していなかった...
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