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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014F07781FA9A429
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
グリオスチン錠を調剤すべきところにグリチロン錠を調剤し払いだした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04AA2068AF01BF3B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
治療のためエストラサイト内服していた。脳浮腫あり健忘みられるため看護師管理中だった。当事者は普段と違うチームを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0530AE0907154894
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
切除不能進行性非小細胞癌の治療後、食欲不振・多形紅斑のため加療目的で入院中の患者。朝食後・寝前薬としてアレロッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11C06E1EC8C07087
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
リーダーが退院準備の時に持ち込み麻薬のアンペックがあることを把握しておらず、退院時チェックリストの麻薬欄には×...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19C63104CAE5E09C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜朝食後薬の配薬を終えた後、日勤者Nsに患者Aより「いつも飲んでない薬がまぎれている」との訴えあり。患者Aの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H257865B64BA4F78B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
外回り看護師が器械準備をし、途中から手洗い看護師が引き継いだ。お互い慢性硬膜下血腫の手術は久しぶりであった。外...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29472F9D6F25E309
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者1は化学療法当日の患者4名を受け持った。これまで化学療法当日の患者を1日に1人しか受け持ったことがなかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H296B05B4D28F308A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
病室が隣り合っている患者2名を受け持っていた。 患者2名とも、CPA蘇生後の患者で挿管管理中、意識レベル3‐2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F3B1D9FEE7F0E0A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服再開予定だあったワーファリンが再開されていない事に3日後の深夜で気付いた。内服は自己管理中であり、術後中止...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H338F2D857C2F175E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬の準備を慌てて行い、ダブルチェックしたがきちんと確認できていなかった。食後薬と思い込みがあった。患者にも食間...