事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CEC059BA3B979D6
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤が始まる前に、使用するか未確定の注射薬剤についてひとまとめにしていた。22時チェンバー内の薬剤なくなったた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5262498A17BE8713
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定時注射薬のセット、患者Ａのところへビーフリード５００ｍＬ（正しくは１０００ｍＬ）、患者Ｂのところへビーフリー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B70A175848C40B7
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６時３０分に準夜リーダーと向精神薬を確認した際に、レペタン注のアンプルが１本足りないのを発見する。日勤帯看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68DFB83B007EA5BA
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院の注射払い出しで、アタラックスP50mg、硫酸アトロピン1A、ソセゴン15mgの処方のアタラックスPを25...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA0CF52103992A3C8
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
19時頃、メチロン注１Aのところにメイロン注20MLを払い出してしまった。翌日9時頃、病棟看護師より薬剤部に連...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB43511B4F1014365
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日ＡＢＬ治療の患者。１３時よりＡＢＬのため、医師の指示により投与していたヘパリン入り点滴をＯＦＦにし、ＳＴ１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB89C7137B0950241
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
上記患者の注射薬で、午後４時の臨時一括注射取りそろえで、プログラフ注２ｍｇ／０．４ｍＬのところ、プロスタルモン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB9ABFB030D714D61
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時よりメキシチール＋生理食塩水を投与中の患者。オーダーには生食の下に３０ｍｌ使用と記載あり。日勤で、メモに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC888FD773D202CE5
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
電子カルテの患者スケジュールで点滴があることを確認。ビーフリード、ビタメジンの内容を確認しミキシングを施行。し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCD9035C6977D1A47
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院のIVHの混注で、ヒューマリンRの指示がなくなった。薬局では指示が変更したのを確認し、新しい処方にて混注を...
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