事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H001926E5F9F929D5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬の処方内容の記載で、【本院採用薬への切替時の留意点】後発品のスプラン錠50mgを本院採用薬ではコメリアン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H018B44E843E79F61
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ICU内服薬のオーダーが当直帯に入ったが、確認を怠り、当日近時にICUへ送るための調剤を行わなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H080A4230A6C01294
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤調剤間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C8283BC98FEB83C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ツムラ107牛車腎気丸が7.5gの10日分処方されており、107を21包と106温経湯を9包でとり間違い調剤し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C55D44DBC9BE3A3
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来処方箋に八味地黄丸 5g 朝夕/食後 28日分と記載されていた。牛車腎気丸をあやまって調剤してしまった。確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H38F377067374B3DC
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
テグレトール200の分包品にかけらが入っていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A5A4E9102A8BA72
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直のときお渡ししたアドナ錠が4錠不足していると、内科外来に患者から電話があった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F95A32A66146C4C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
勤務交代時間帯の調剤でマグミット錠500mgを調剤すべきところを330mgが調剤されていたが、監査時に見落とし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5965529EBA469F33
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前中に定期処方の鑑査作業を行なっていた。その際、錠剤自動分包機から排出された1包化薬剤の分包紙内の薬が処方箋...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7FF47A6FDE691F11
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
トピナ錠のところをメイラックス錠で取り間違い調剤してしまった