事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
67件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H139D09DEBA9AAA93
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓カテーテルの出棟時に酸素を準備したが、酸素ボンベが開いておらず、酸素が流れていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H169B2FFEBF70F413
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日の点滴が２時間投与であったことで、９時‐１２時の記載があったにも関わらず思い込みで行動し２時間投与の設定に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C6FD03F49877CFD
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
挿管して呼吸管理をしていた患児は、気管切開術を受けた。病棟では患児の術中に人工呼吸器の定期点検が必要であったた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D805D602B9F38C1
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液ポンプで高カロリー輸液を点滴しており、側管から点滴を施行中であった。輸液ポンプのルート位置変更のため、輸液...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2154D50320A6C116
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
昼間入院の患者。17時過ぎより、形成外科・救急科の医師合同で壊死した下肢の処置を開始。その後、挿管→緊急Ope...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22BE676239DFB0A3
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜勤務７時ラウンド中にフィンガーポーを紛失してしまい周辺や対応した部屋を探したが見つからず再購入した。１ヵ月...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2411C704342A37AA
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
アルコンレンズ挿入器の準備不足
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H280AD2F703DDBDFE
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血糖測定用針の渡し忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H313EAB1AD11BDCE4
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日術日の患児。１８時にピュレットから抗生剤を投与する。１８時半ごろナースコールあり、点滴の接続部外れており床...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33A2A4D775103D54
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＴＨＡの器械出し業務をしていた。前日業者より器械を受け取り滅菌依頼をした。当日滅菌してある業者器械をあけ準備を...
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