事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0080527FBFD831BA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時の持参薬を預かっていたが、入院後処方内容が変更になったため中止薬として預かっていた。退院時、患者に返却す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11C06E1EC8C07087
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
リーダーが退院準備の時に持ち込み麻薬のアンペックがあることを把握しておらず、退院時チェックリストの麻薬欄には×...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13C3095F54FE8147
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
せん妄に対して、レジデントがセロクエル100mg 1x眠前を2日分処方、翌日に自分で追加分としてセロクエル50...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1713ED87283F1743
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
外泊中、ヒューマログの残量がなくなり、患者自己判断でランタスを増量投与した。帰院後、本人より訴えがあり発覚した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1760B42A9A4D9416
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後で内服終了したパントシン散・酸化マグネシウムの続きの処方が開始待ちで置いてあり、投薬車に入っていなかった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29472F9D6F25E309
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者1は化学療法当日の患者4名を受け持った。これまで化学療法当日の患者を1日に1人しか受け持ったことがなかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H294B75800C9A78FD
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
患者をMRI検査室に案内する際、病棟の支柱をMRI用と思い込み、そのまま室内へ入れてしまった。患者を寝台に寝か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D157D6451F1C3EA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕から鉄剤のフェロミア50mg2T2×朝夕で開始となった。医師からの指示入力がフェロミア2T1×朝夕という内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H38E214739498B52A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
23時頃、定期処方をおろす為、カートと処方戔の紙を合わせた所、今週のカートがないため確認したところ、ダムの中に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H391D9803ED9D3E3C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期薬配薬日で脳外科と1内の薬は指示されていた。循環器内科医師には他の看護師がオーダー依頼の連絡をしていた。日...