事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H001926E5F9F929D5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬の処方内容の記載で、【本院採用薬への切替時の留意点】後発品のスプラン錠50mgを本院採用薬ではコメリアン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014F07781FA9A429
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
グリオスチン錠を調剤すべきところにグリチロン錠を調剤し払いだした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H018B44E843E79F61
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ICU内服薬のオーダーが当直帯に入ったが、確認を怠り、当日近時にICUへ送るための調剤を行わなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H153A360D18ED4DFB
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬を調剤した場合、薬袋に【他院持参薬】の判子を押すことになっているが、間違えて【プレドニン】の判子を押して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E648A695424F063
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
確認不足、朝の忙しい時間帯で処方箋がいっきに発行され山積みになっていた。そのなかの一部が薬袋と処方せんが一致し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H272AA9438B137326
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来の院内調剤で、内科と整形外科の2つの診療科から内服薬が処方されていたが、内科の薬しか手渡さなかった。 他の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C55D44DBC9BE3A3
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来処方箋に八味地黄丸 5g 朝夕/食後 28日分と記載されていた。牛車腎気丸をあやまって調剤してしまった。確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H452FDFEAAA0AC309
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
6錠分3で服用している薬剤を、持参薬処方発行時に3錠分3で入力した。患者が気が付いた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H472BD8234FF3A66C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
連休に入る前の回診で「トリフリードにリメファーとファモチジンを混注し点滴する」指示が出されていたが、日曜日の回...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F95A32A66146C4C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
勤務交代時間帯の調剤でマグミット錠500mgを調剤すべきところを330mgが調剤されていたが、監査時に見落とし...