事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
6件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H466C8E334894D88F
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カテーテル検査室の担当者が造影剤インジェクター用「ゾーンマスターキット」セッティングにおいて未滅菌のサンプル器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E86814F126B79AE
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師から、「硫酸プロタミン5mlIV」と口頭指示が出された。硫酸プロタミンをIVしてから、医師にIVしたことを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9A17E60B7B6DF2E1
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は、血管撮影室にて造影検査（CT併用による胆管チューブ造影）を施行した。検査は透視下で、検査担当医師がチュ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBCBC08DF17DD0881
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓カテーテル検査終了後の片付けをしている時に、操作のユニット台の上に液体がこぼれているのを発見する。すぐに拭...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC12D530F47D6C5E2
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生食にヘパリンを加注の指示であったが、ラクテックに加注した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD0776200B167500E
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
17時30分 薬剤部により毒薬の保管状況確認が実施された。 確認の結果、毒薬エスラックス50mg1V不足の指摘...
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