事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F9C894EC4EA9CBA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
左内頚静脈よりCVトリプル挿入。緑ラインよりニカルピン、側管からヘパリン投与。ニカルピンのシリンジポンプの閉塞...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H296B05B4D28F308A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
病室が隣り合っている患者2名を受け持っていた。 患者2名とも、CPA蘇生後の患者で挿管管理中、意識レベル3‐2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39E625B61DC38E62
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ダイヤモックス投与が口頭指示で出た。溶解液の指示が注射用水だったが、生食で溶解されているのに作成後のダブルチェ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H45801DE97F2BEDCB
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心電図モニター忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5639AD7C9E08DEE6
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肺梗塞で挿管・人工呼吸器管理中の患者。出血傾向あり、血性で粘ちゅうな痰が出ていた。そのため、人工呼吸器に加湿器...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E1E7F4F0804CB41
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
22:00頃に人工呼吸器の加湿器へ流す蒸留水を生理食塩液(250ml)にして追加した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5EB9D63D84062784
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
曜日ルーチンである動脈ライン用ヘパリンNa+生理食塩液の点滴バッグを交換した際、交換前のバッグに記載されていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H805869C982D067AE
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
新人ローテーション研修の指導を行いながら、術後入室患者の受け入れ準備を行った。1例目の術後患者の準備は終え、そ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H96239DBB1A466C56
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器離脱に向け、日中呼吸器をはずして吹き流しで酸素投与していた。14時半頃、医師より呼吸器を再装着すると言わ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9A1C82F6360D7FB1
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日の点滴を確認するため注射ワークシートと実際に病棟へあがっていた点滴内容を確認するとフィニハ゛ックス0.5g...